孤独症谱系儿童的状态多种多样，近些年此病发病率很高。据美国疾病控制与防控中心2014年统计：2012年出生的孩子发病率68：1，男孩发病率42：1。国内对儿童发病率上升趋势也非常重视，但由于起步晚，故需要更多的人士关注并投入相关研究和干预工作中。今年暑期，我带领12学生，与首都儿科研究所李桥医院综合科共同进行了第五期“游戏化艺术干预自闭症儿童可能性”探索工作。其主要目的：医、药、训、教结合，用有效教育活动探索自闭症儿童融入社会的可能性尝试。
 
                               图A部分患儿作品
在整个活动过程中，我结合多年儿童美术教育相关经验，尝试将正常儿童艺术教育活动内容及形式转化，和综合治疗部医训教师及学生共同设计出结构化、趣味化、游戏化、个性化活动内容，并根据自闭患儿具体情况，将教育及发展目标融入到活动中。活动完成，收集了大量可供后期研究所用的信息和经验。
 
值得特殊说明的是：活动前期，得到学前教育学院婴幼儿学习与发展实验室的支持。过程中得到院方领导、综合部兰兰主任、市场部的大力支持。在北京师范大学举办的 “音乐与脑科学---一场美丽的相遇”讲座中，有机会与南云教授探讨关于障碍儿童干预等话题，并得到南云教授的支持。
 
                    图B “音乐与脑科学”与会教师及学者
一. 观察与选择
是不是所有自闭症患儿都适合参与我们的探索性活动呢？结论自然是否定的。
因为，自闭症儿童具有很大个体差异性。有的没有语言、有的有语言但语调及发音有问题、有的发音清晰但大多时候自言自语或再现之前听到的语言信息；有的动作娴熟而多动、有的非常安静不喜欢动、有的动作发展迟缓或动作障碍；有的感知觉阈限过低，对声音、物象、疼痛等感觉迟钝，有的感知觉过渡敏感，一点声音、人数多或换个环境都会哭闹……
美国微生物学家罗宾斯（1984年）的重要观点表明：“针对特定刺激，病人的防御机制会体现出流动性或僵化性……一种介质的使用可能推动干预过程，也有可能冷却干预过程”。简而言之，提供给患儿的干预材料、活动内容等，有可能使他们的防御机制产生两种反应，一种效应是接受并参与，这样，会提升病儿的安全感，使他们有掌控感感和自尊，因而能够获得干预成效；另一种效应则是阻隔或拒绝，证明我们提供的所有刺激对患儿没有任何作用，智能引起他们的哭闹和抗拒心理及情绪。为了避免后者现象的发生，我们需要选择对视觉活动更感兴趣的患儿参与此次活动，即使他们动作发展障碍，前提是必须更喜欢艺术材料及相关的艺术形式。
通过个人信息收集和定向观察，我和医院综合部兰兰主任一起，选择对美术材料、音乐节奏有良性反应的患儿，参与了为期10天、每天3小时的强化活动。
二. 半日强化课程的探索
为什么要设定半日强化课？
在第四期（2017年2月）“游戏化艺术活动干预孤独症儿童可能性”探索前，决定创设“半日强化课”。其原因有三个：A. 根据著名瑞士儿童心理学家让·皮亚杰认知发展理论，儿童认知过程受三个基本过程影响，即同化---顺化----平衡的过程。即使是更幼小的幼儿，其认知也要经过这三个过程才能获得发展。对于自闭症儿童而言，需要大量时间才有可能使之进入第一个环节，即同化的过程。只有第一个过程的出现，才有可能发展出第二、三个过程。B.有效干预的前提是保障时长。任何一种认知行为，需要由无意识到有意识、由局部到整体再到局部、由具体到抽象、由浅入深、由外部刺激到内部转化等复杂的过程完成。艺术活动具有两个特性：其一是艺术活动特有的品质，即无冲突的能量、柔韧性、舒适性、情感性、自由性及可能触及深层的内化过程。其二是艺术活动较其他领域活动思维过程更复杂。对于自闭症儿童而言，这些过程的展开时间更加漫长。因此，没有足够的时长，患儿很难获得较好的干预效果。
半日强化内容及形式是怎样的？
A．“半日强化”时间安排：从早晨8点---11点，连续10天。B.“半日强化”活动内容及形式：以趣味性、游戏化美术实践活动为主，在观察患儿参与艺术活动过程的同时，探索其认知基础及发展的可能性。活动间歇，切入奥尔夫音乐活动，做到动静结合、张弛有度。C.“半日强化”的观察和分析：收集患儿信息，仔细记录患儿活动过程，根据信息资料深度分析患儿发展点。
三. 意愿画与儿童原有水平
什么是意愿画？意愿画是个体把看到的、感受到的或喜欢的事物转化为意象造型，再通过表征符号画出来的过程。意愿画的内容和水平，是患儿认知、智力、想象、情感甚至生理等发展水平的反应。因此，患儿第一次参加绘画活动时，我会让孩子画一张单线人物画。只用简短语言提示患儿画自己或长期陪伴人，无论他怎样画、画什么，都不阻止、不指导、不参与画的过程。如：简短提示后患儿依然乱画，不阻止，当患儿画的尽兴后，再问：画一个自己或妈妈好吗？然后再给他一张纸……
根据表达内容不同，自闭患儿意愿画包括：兴趣爱好意愿画、符号性意愿画、想象意愿画、人物意愿画等。
A.兴趣爱好意愿画（图1、2）。这样的画可测试出患儿的喜好和以往生活经验。如：有个患儿会在意愿画这个环节不停的画地铁、红绿灯。每当给他一张纸时，他就说：“地铁或红绿灯”。之后无论你说什么，他只管画他的地铁或红绿灯。下面两幅图时隔半年，他的兴趣依然如初。
    
          图1（2017.2）                                               图2（2017.7）
B.符号性意愿画（图3、4、5）。这样的画可测试出患儿可能在某个时候，有人教会画这个表征符号或是患儿自主发明并被患儿记住。如：当我让一名患儿画意愿画时，她总会拓画一只手，还会画一些大大小小的点。
    
       图3                                                  图4                                                                            图5
C.想象意愿画。对于正常儿童而言，4岁左右开始会很快达到想象力的最高峰，因此想象是他们自我表达的翅膀。但对于自闭患儿而言，想象是他们的短板。根据我现有经验，7岁以下的患儿很难发展出这种类型的意愿画内容。
D.人物意愿画（图6、7、8、9、10、11）。可以测试出患儿绘画水平、认知及情感发展水平。当我们提示儿童画自己或爸爸妈妈等最亲近的人后，开始仔细观察他们的绘画过程，不打扰、不阻拦、不提示。
        
          图6                                       图7                                                             图8
    
   图9                                  图10                                                                           图11
以上六张图源于同一所幼儿园的同一个班。三名幼儿的年龄相仿，为3岁半左右幼儿。从他（她）们的画面中，可以很清新的分析出三名幼儿分别处于不同的绘画阶段，认知及智力水平也不尽相同。
图6男孩进入涂鸦末期象征初期，还画不出人物的基本样式，他的大臂动作较好，但精细动作如握笔姿势不正确。他的认知能力还不能把人的信息在头脑中转化成有效的表征符号，还没有能力通过画方式表达出人的样子，但有了画圆形的能力，这样的水平会很快进入到蝌蚪人时期。
图7、8同为第二个男孩的作品，他还处在涂鸦期，只满足画的动作，因此满纸乱画。图8是他画完第一张涂鸦后，我再次提示：画一个自己好吗？又给他一张纸，画出了这样的人。他的认知、智力水平更低一些，还没有形成圆这个里程碑式的表征符号。由于这名幼儿画面反应出的能力水平过低，我进一步观察并向代班老师了解相关信息，确定这个孩子有轻度自闭症。
图9、10、11为女孩，她控制笔的能力很好，思维能力、认知能力和社会情感较前两个男孩高，她不仅有画人的能力水平，且能够将自己的生活经验和基本想象能力通过绘画符号表征出来。
四.人物意愿画与患儿水平
为什么要让自闭症患儿画人物意愿画？
3岁半---四岁左右正常儿童，绘画水平基本发展到象征期，这个时期的儿童能画出蝌蚪人或更细腻的人物形象。（图12、13、14）
         
        图12                                              图13                                               图14
    图12、13、14是4岁左右儿童的绘画水平，他（她）们作品中的人物很生动，具备此年龄阶段应有的绘画水平。这说明：他（她）们的动作发展、思维、智力水平和认知能力及社会情感发展都很好。之所以让自闭症患儿画人物，通过观察画的过程和绘画作品，是可以评估以上各方面能力水平。
         
        图15                                                                                                        图16
    图15、16是一个孩子的作品。这是个2011年12月出生的男孩，目前这个患儿约5岁8个月，从画面分析：画线流畅，掌控线的能力还好，证明大臂发展没有问题。但线的拐点处有急转的角度，表明预知方向能力不足。图16是再次提示画人后画出的作品，从画面分析：对人物五官位置有一定的认知，但对整个身体结构认知不足，画面中没有画出肢体，证明他的绘画水平和认知能力处在象征初期，但对五官的认知又优于象征初期的正常幼儿（约3.5左右）。和近6岁的儿童比较，显然他的各种能力水平过低。
       
         图17                                                                                 图18
  图17、18是2012年9月出生的一名男孩作品。左面的作品是意愿画，当给他画人物的任务时，他自主涂鸦了这张作品。从观察绘画过程和画面（图17）分析：这个患儿对人物结构的认知水平没有达到正常幼儿象征期（3.5岁左右）水平，几次测试都不能自主绘制出人物的样式。但大臂发展很好，甚至腕部精细动作开始完善，其表现为控制局部涂色的意识出现。图18是在语言引导下才画出的画面，人物的每一个部位都需要提示性语言。如眼睛呢？眼睛应该在哪儿？有头发吗？头发应该在哪里？手呢……尽管如此，左手臂画在耳朵上面，右手臂画在耳朵下面，腿直接长在头上，脸部三个黑点下的分叉线，原本是他画的腿……故此判定，近5岁的患儿，对人身体结构的认知是混乱的。
                    
    图19                                                                     图20
图19是2012年1月出生的男孩作品，他基本还处于涂鸦期，绘画水平和认知发展相当正常儿童2.5-3岁左右的幼儿。他会不停的涂鸦，直到画面中出现破洞，他满足涂鸦动作，满足扣纸上出现的洞洞……
图20是2009年9月出生的女孩作品。她对人物没有任何概念，自主画时只能画出很小的、不太圆的圈圈。有一点人的特征的符号是边老师把着手、边提示画出的。当老师把手放开后，她只画出个圈儿。观察绘画过程和画面分析：其一她很胆怯。任何事情只要没有成人的帮助都不会去做,哪怕听懂指令也不动。其二她的认知能力过低。
         
图21 （2017年2月）                                             图22（2017年7月）
    图21、22是2012年出生男孩的对比画面，从画面可清晰评估出他的绘画能力、认知水平有显著提高。从观察绘画过程和谈话评估出他的社会情感发展有明显提高。如：画面中有众多人物，包括奶奶、爷爷、爸爸和妈妈；还有季节符号，由此可以评估出他不仅开始关注与他有密切关系的亲人，而且开始关注人物之外的环境。
     
          图23                                                                   图24
图23、24是2011年5月出生的男孩作品。他对绘画内容有自己的偏好，之前喜欢画红绿灯，现在最喜欢画地铁，且画的非常细致。人物画很流畅。从观察绘画过程和画面分析：他的绘画和认知水平发展较好，且开始喜欢表达数字，说明他的抽象思维开始发展。还有他其他画面中有较好的透视关系，也可以判定他的抽象思维开始发展。但他的人物画手臂都是经过提示才画出来的，另外，他的地铁中基本没有人物，即使提示“地铁中有很多人”，他也不会主动画出人，由此判定他的社会情感发展迟缓……
                                          
五.引导画人与儿童发展
有效引导和练习是患儿认知发展的必须途径，但之前要做到精准了解患儿各方面原有水平。这样，不仅可以清晰患儿各方面具体特征及问题，还可以找到患儿的最近发展（“最近发展区理论”是维果斯基提出，他认为个体的发展包括两种水平：一种是现有水平，指独立活动时所能达到的解决问题的水平；另一种是可能的发展水平，是通过教育和训练所获得的能力。这两个水平之间的差异就是最近发展区。）。
关于如何提高患儿对人物的认知能力？我们设计了人物内容的课程。
A．课程——认识粘贴五官位置
    
     首先引导患儿认识五官的位置，并用粘贴的方法使每个患儿有机会参与粘贴，并对准确的五官位置进行认知和记忆。
 
B.课程——粘贴和画出五官  吹出头发
        
这次认知和粘贴五官有了新的形式，做到既复习巩固旧知识，又加进吹这个新的动作和形式。不要小看“吹”这个动作，多数有语言障碍的患儿，都不会这个动作。这个动作不仅可以对头发的位置加以认知，同时，对言语和语言能力发展有一定的助理作用。
C.课程——小雪人
        
在巩固人的基本结构的同时，加入了场景（即画面中背景），也许他们不能直接识别场景是什么，但首先给患儿创造有意识的操作机会，对后期社会情感的产生打下基础。这次的人物画体现出融合性的特点：材料融合、形式融合、认知和情感融合……
这样的练习要很多次，患儿对人物认知的发展才会慢慢形成，从而自主绘制出人的样式。只有患儿自主画出的画面才是他（她）们各种能力的真实反应。
值得注意的是：很多家长不太懂得患儿的发展规律，总想拔苗助长，这样反而使患儿的发展缓慢甚至停滞……如：患儿的认知能力、社会情感、智力等还没有发展到一定程度，但年岁已到了上学年龄，便停止训练，把患儿送入学校或幼儿园，这样会使孩子的能力水平停滞或倒退……